Kelengkapan Pendaftaran

JENIS BERKAS YANG HARUS DI LENGKAPI OLEH PESERTA : A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI (FORM 1) B. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK C. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (PUSKESMAS, R.S. NON POLRI/PEMERINTAH) D. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR OLEH BUPATI/WALIKOTA E. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA OLEH SEKOLAH ASAL F. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI (FORM 2) H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH (FORM 3) I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (FORM 4) J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI (FORM 5) K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS (FORM 6) L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI (FORM 7) PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI Jakarta, ............................. 2012 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA up. PANITIA PENERIMAAN BRIGADIR POLRI di J a k a r t a Dengan hormat, Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T.A. 2012, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ........................................................................................... Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................... Agama : .......................................................Suku............................ Pendidikan : ........................................................................................... Alamat/Kode Pos : ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... Pekerjaan : ........................................................................................... mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Brimob dan Dalmas T.A. 2012. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. 3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya, SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama : ............................................................................................ Tempat/tgl lahir : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ............................................................................. Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama : ............................................................................................ Tempat/tgl lahir : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku. Jakarta, .................. 2012 Mengetahui Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan ........................................... ........................................... SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............................................................................................ Tempat/tgl lahir : ............................................................................................ Suku : ............................................................................................ Agama : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Jakarta, Juli 2012 Mengetahui Orang tua / wali yang menyatakan, ........................................... ........................................... Mengetahui Lurah/Kepala Desa ........................................... KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : ............................... Agama : ............................... : ............................... Kawin/Belum kawin : ............................... Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : ............................... Tempat Lahir : ............................... ........................................................................ Tanggal Lahir : ............................... ........................................................................ S u k u : ............................... ........................................................................ Tinggi Badan : ..........................cm KECAKAPAN Berat badan : ..........................kg Bahasa Menulis Rambut : ............................... ............................... ............................... Mata : ............................... ............................... ............................... Ciri lain : ............................... ............................... ............................... Golongan Darah : ............................... ............................... ............................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : ............................... ........................................................................ SMP : ............................... ........................................................................ SMA : ............................... ........................................................................ PT/Akd : ............................... Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ KELUARGA 1. Nama ayah kandung : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 5. Saudara No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 6. Saudara dari bapak No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 7. Saudara dari ibu No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa ........................................ ........................................ KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/1230/VI/2012 Tanggal 4 Juni 2012 tentang Penerimaan Brigadir Brimob dan Dalmas T.A. 2012. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : ..................................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ..................................................................................... Pendidikan : ..................................................................................... Alamat : ..................................................................................... selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A Pasal 3 ........ Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Jakarta pada hari Jumat tanggal dua puluh tujuh bulan Juli tahun dua ribu dua belas sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : ............................................................................................ b. Tempat/tgl lahir : ............................................................................................ c. Agama : ............................................................................................ d. Pendidikan : ............................................................................................ e. Alamat : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jakarta, Juli 2012 Mengetahui Lurah / Kepala Desa calon ........................................... ........................................... KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH METRO JAYA SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............................................................................................ Tempat/tgl lahir : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ selaku orang tua/wali dari : Nama : ............................................................................................ No Ujian : ............................................................................................ Tempat/tgl lahir : ............................................................................................ Pendidikan : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ............................................................................. Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Jakarta, Juli 2012 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali ........................................... ...........................................